Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au Gouvernement, la Cour des comptes présente chaque année un rapport sur la sécurité sociale.
Le rapport 2011 analyse, dans sa première partie, les comptes sociaux et présente le suivi des dépenses retracées dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Il met en perspective également la problématique de la dette sociale et de son remboursement.
Une deuxième partie est consacrée aux dépenses de soins et examine notamment la politique de maîtrise des dépenses de médicament, les inégalités de répartition territoriale des médecins libéraux et le rôle des sages-femmes. Elle traite aussi de la tarification à l'activité des hôpitaux et du financement des centres hospitalo-universitaires (CHU), ainsi que de l'offre de soins de proximité dans les territoires sous l'angle des coopérations hospitalières.
La troisième partie aborde l'articulation entre couverture obligatoire et protection facultative, en analysant la prise en charge intégrale des dépenses de santé par l'assurance maladie obligatoire, les aides publiques au financement de la couverture maladie complémentaire et les aides publiques à l'épargne retraite.
Dans une quatrième partie portant sur l'efficience de la gestion des caisses et des régimes de sécurité sociale, la Cour évoque notamment la productivité dans le régime général, les prestations servies par la branche famille pour le compte de l'État et des départements, l'évolution de la Mutualité sociale agricole et le parc immobilier du régime général.
Pour chaque sujet, la Cour formule des recommandations pour améliorer la gestion et l'efficience de la protection sociale et rétablir l'équilibre des comptes sociaux. Elles sont accompagnées du tableau de suivi de ses précédentes recommandations.

Extrait de l'introduction générale

Jamais le déficit de la sécurité sociale n'a atteint un niveau aussi élevé qu'en 2010. A -29,8 Md€, le déficit cumulé des régimes de base et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) a un caractère historique. Il a plus que triplé en deux ans (- 8,9 Md€ en 2008).

Le présent rapport s'attache d'abord à éclairer cette dégradation sans précédent des comptes sociaux et l'aggravation de la dette sociale qui en résulte, elle aussi exceptionnelle par son ampleur, telles que retracées respectivement dans les tableaux d'équilibre et le nouveau tableau patrimonial dont la cohérence est soumise à l'avis de la Cour. Pour l'essentiel, ces déficits se sont concentrés sur le régime général, dont toutes les branches ont vu leur déficit augmenter, et sur le FSV, chroniquement sous-financé. Mais le déséquilibre de la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles, qui a dû être financé par recours à un emprunt bancaire, est également extrêmement préoccupant.

Le niveau exceptionnellement élevé des déficits ne s'explique que partiellement par la crise économique. Moins de la moitié de celui du régime général provient de la faiblesse de la conjoncture : les facteurs structurels expliquent environ 0,7 point d'un déficit qui a représenté 1,2 point de PIB en 2010.

Leur accumulation entretient une spirale d'accroissement de la dette sociale : l'endettement du régime général préfinancé par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) a doublé d'une année sur l'autre pour atteindre 49,5 Md€ et celui porté par la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) est de 86,7 Md€, soit un total de 136,2 Md€ fin 2010.

Comme l'a déjà exprimé la Cour, notamment dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin dernier, la dette sociale constitue en elle-même une anomalie. Aucun de nos grands voisins européens n'accepte des déséquilibres durables de sa protection sociale.

La Cour a cherché à mettre en perspective les modalités de financement de la dette sociale depuis la création de la CADES en 1996, dont le coût en termes de charges d'intérêts s'est élevé à 30 Md€ depuis l'origine. Ce dispositif exceptionnel de cantonnement de dette, en principe limité dans le temps et financé par un prélèvement spécifique, s'est banalisé avec la récurrence et l'importance grandissante des transferts de dettes fixés désormais à 260 Md€, le doublement de la durée de vie de la caisse et aussi le faible niveau actuel des taux d'intérêt qui rend plus indolore le poids de l'endettement. Devenu déresponsabilisant, ce système a été poussé à ses limites, alors même qu'en l'état actuel de la trajectoire prévue pour le redressement des comptes sociaux des déficits supplémentaires devront être repris.